En Afrique, les difficultés d’accès aux médicaments, persistantes pour certaines populations et certaines catégories de traitements, co-existent désormais avec la diffusion extensive de médicaments, provoquant une « pharmaceuticalisation » de la santé publique. Ces évolutions complexes soulèvent de nombreuses questions éthiques, en partie nouvelles et pour certaines exacerbées dans le contexte de ressources limitées. Ce colloque, qui s’inscrit dans une série de journées internationales de bioéthique en Afrique de l’ouest et du centre, rassemblera à Dakar en juillet 2013 des juristes, anthropologues, et professionnels de santé publique, pour éclairer ces enjeux éthiques.

Nouveaux enjeux ethiques autour du médicament en Afrique, journées scientifiques internationales d’éthique et de bioéthique pour l’Afrique de l’ouest et du centre, Dakar, 1^er- 2 juillet 2013

http://ethicmedafrique.sciencesconf.org/ 

Le Centre Droit, éthique, santé de la faculté des sciences juridiques et politiques de l’université Cheikh Anta Diop de Dakar et l’unité mixte internationale TRANSVIHMI de l’Institut de recherche pour le développement organisent des journées scientifiques internationales d’éthique et bioéthique.

Ces journées scientifiques internationales seront consacrées aux « Nouveaux enjeux éthiques autour du médicament en Afrique » et concerneront l’Afrique de l’ouest et du centre francophone. Elles se dérouleront les 1er et 2 juillet 2013 à Dakar, Sénégal.

Ces journées s’inscrivent dans la succession des « Journées d’éthique  et de bioéthique pour l’Afrique de l’Ouest et du Centre » des années précédentes, consacrées respectivement à la recherche biomédicale (2006), aux objectifs du millénaire pour le développement (2007) et aux risques (2008). Elles font également suite au colloque international sur « L’éthique de la recherche en santé dans les pays du Sud » organisé par le GISPE à Paris (2007).

Argumentaire

Les médicaments, définis comme des traitements pharmaceutiques issus de la recherche médicale, produits industriellement et validés par les institutions sanitaires, sont un élément central de la médecine moderne. L’existence de médicaments capables de prévenir la maladie, de supprimer un symptôme, de guérir un malade ou d’atténuer une anomalie biologique ou un handicap, est un acquis du XX^e siècle. Sous ses diverses présentations le médicament tient une place considérable dans l’existence des individus et définit ou oriente des relations ou institutions sociales. L’homme utilise aujourd’hui pour se soigner des molécules de plus en plus puissantes, mais aussi potentiellement dangereuses : les produits pharmacologiques qui soignent peuvent aussi être des poisons ou des drogues.

Aussi, le médicament concentre des enjeux importants pour ce qui concerne l’éthique, questionnant en particulier sur les bénéfices et les risques pour les personnes et les populations, le respect de leur autonomie et de leur dignité, les valeurs (et les conflits de valeur) engagées autour du médicament. La production et les usages du médicament peuvent refléter la complexité de nos sociétés dans leurs dimensions à la fois les plus rationnelles et les plus irrationnelles. Le médicament étant ubiquitaire, elles illustrent aussi des questions très actuelles concernant les rapports entre dynamiques locales, régionales (en Afrique de l’ouest et du centre) et globales. Le médicament est le substrat d’interrogations sur la marchandisation de la santé et sur la valeur croissante qui lui est accordée dans les préoccupations collectives. Certaines valeurs éthiques – telles que le respect de la diversité culturelle promue par l’UNESCO, ou le respect de la biodiversité - trouvent matière à questionnement autour du médicament, qui a rarement été abordé sous cet angle. Ce domaine est extrêmement riche d’un point de vue empirique car les questions sont démultipliées par la diversité des produits, par les conditions de production, de diffusion, de consommation, par les risques associés alors que l’efficacité des produits est toujours relative.

En Afrique de l’ouest et du centre, le « champ du médicament » est très mouvant et complexe. Les aspects les plus souvent discutés en matière de politiques de santé concernent la nécessité de développer une recherche thérapeutique pour les maladies endémiques et les populations dépourvues de traitements, l’accès à des molécules prioritaires pour la santé des populations, le développement d’un marché informel sur lequel circulent des produits pouvant être inutiles ou dangereux, les « mésusages » du médicament. Des réglementations et des procédures de contrôle plutôt strictes tentent de réguler mais ne suffisent pas à circonvenir cet univers du médicament à l’échelle régionale. Par ailleurs dans un contexte de promotion et de développement des médecines traditionnelles, complémentaires et alternatives, une pharmacopée au statut hybride cohabite avec le médicament conventionnel, aux produits de nature, de présentations et de statuts hétérogènes, faisant l’objet de discours scientifique, naturaliste et traditionnel. Les effets sanitaires et environnementaux de l’usage de cette pharmacopée sont encore mal connus.

Considérer les enjeux éthiques du médicament exige de faire appel à la pharmacie, au droit, dont toutes les branches sont concernées, et à d’autres disciplines des sciences sociales telles que la sociologie,  l’anthropologie et les sciences politiques. Cette approche multidisciplinaire, indispensable lorsque des questions d’éthique sont engagées, permet de découper le champ thématique du colloque selon cinq domaines.

Marché, régulations, diversité et contrôle des médicaments

La consommation des médicaments, avant d’être stabilisée par les usages des prescripteurs et des patients, est déterminée à la fois par les choix faits par les acteurs de l’industrie pharmaceutique (et des acteurs de la pharmacopée non conventionnelle), qui anticipent les marchés potentiels et jouent sur les préférences des consommateurs, et les orientations des instances de régulation, dans leur mission de santé publique. Les objectifs de ces acteurs sont la plupart du temps complémentaires et opposés, et leur mode d’articulation avec les dispositifs d’approvisionnement et de distribution des médicaments génère des configurations diverses. Leurs particularités pour l’Afrique, où les pathologies endémiques orientent la majorité des pratiques de prescription, ne sont pas encore clairement précisées. Une fabrication locale de médicaments se met en place au Sud, soumise à des arbitrages entre rentabilité et mission de santé publique. De plus le médicament fait l’objet d’un marché dont les marges –à la lisière ou hors des limites définies par le droit- sont très dynamiques : contrefaçon, malfaçon, produits néo-traditionnels, compléments alimentaires, dons humanitaires, « médicaments de la rue », peuvent être distribués de la même manière que des médicaments, ou par des circuits parallèles. Quelles questions éthiques ces dispositifs de production et d’approvisionnement, ce marché et ses marges, posent-ils, si l’on considère les risques et les bénéfices pour les populations, ou d’autres valeurs telles la diversité culturelle ?

Le médicament dangereux : iatrogénèse et sécurité

Dans le domaine du médicament, le rôle du droit est considéré en première intention comme réduit à la protection de l'homme et de sa santé. La mise sur le marché de nouveaux produits, soutenus par des techniques de vente de plus en plus complexes, a peu à peu amené à considérer le consommateur-malade comme quelqu’un qu’il convenait de protéger. L’état du droit du médicament en Afrique comparativement au reste du monde reste à préciser. Le médicament n’a pas que des aspects bénéfiques : des « affaires » (Vioxx©, Mediator©, Prozac©) ont montré que des médicaments avaient pu être largement distribués dans les pays développés sans que les consommateurs soient protégés d’effets indésirables pouvant conduire à la mort. Qu’en est-il en Afrique ? Ces médicaments y sont-ils également distribués ? Quelles analyses faire de la diffusion sur les marchés du Sud de médicaments interdits au Nord ? À l’heure où les centres de pharmacovigilance se mettent en place en complément aux centres anti-poison, quelles sont leur capacités d’intervention ? Leurs modalités d’intervention sont-elles particulières au Sud ? Peuvent-ils assurer leur mission publique de protection des populations ? Au-delà, comment se jouent les arbitrages qui conduisent à diffuser ou interdire un médicament, l’écarter ou le prescrire, lorsqu’il comporte des risques ? Enfin, quels enjeux éthiques soulève le détournement des médicaments pour des usages toxicomaniaques, et comment ces questions sont-elles considérées en Afrique, par exemple lorsqu’un traitement médicamenteux est proposé pour traiter des comportements ?

Accès au médicament et justice sociale

L’accès aux médicaments dans les pays en développement est une priorité pour les organismes internationaux. Au cours des dernières décennies les instances telles que l’ONUSIDA et le Fonds mondial, des coordinations et programmes nationaux, des fondations et partenariats public privé, ont permis la distribution de médicaments dans les zones les plus décentralisées. Ces avancées ont permis d’améliorer l’équité des politiques d’accès aux traitements pour quelques pathologies (paludisme, tuberculose, infection à VIH) mais la plupart des traitements des maladies chroniques ont un coût qui eut les rendre totalement inaccessibles ou mettre en danger la stabilité économique des malades et de leurs familles. Les accords de l’OMC, dans leur objectif de protection de la propriété intellectuelle, constituent une barrière à la production de certains médicaments à moindre coût, ce qui conduit à discuter le statut juridique des médicaments (génériques, princeps, similaires). De nombreuses questions restent non résolues : Les États ont-ils la capacité de prendre des dispositions qui favorisent la santé des populations versus la rétribution de la propriété intellectuelle ? Faut-il faire payer les médicaments aux malades – c’est-à-dire les plus vulnérables, les délivrer gratuitement pour les patients, rénover les dispositifs de protection sociale basés sur la mutualisation des risques, concevoir une couverture médicale universelle ? Peut-on protéger juridiquement les malades de la « pauvreté médicalement induite » ? Les expériences dans ce domaine permettent d’examiner diverses modalités d’interprétation de la notion de justice sociale, un enjeu majeur de l’éthique du médicament dans le pays du Sud.

Ethique de la recherche et innovation thérapeutique

La recherche thérapeutique se développe en Afrique, avec la multiplication des centres de recherche clinique. L’éthique de la recherche est désormais formalisée au travers de « bonnes pratiques cliniques », et les États africains se dotent progressivement de lois et de comités nationaux chargés de statuer sur les projets de recherche et d’orienter les chercheurs. Toutefois, les recommandations des comités d'éthique (si elles existent) ne créent pas des obligations. Les moyens d'en contrôler l'application restent généralement à définir, ainsi que les sanctions en cas de transgression des règles de droit. De plus l’interprétation des normes éthiques internationales peut être discutable dans un contexte culturel différent de celui où ces normes ont été définies, lorsque d’autres institutions (notamment religieuses) dictent les valeurs parallèlement au droit, ou lorsque les contextes juridiques nationaux ou des « affaires » ont conduit à adopter des réglementations locales particulières. La variabilité éthique et les questions posées par l’adaptation des dispositifs réglementaires et éthiques à des recherches thérapeutiques spécifiques (en santé mentale, en prévention, en génétique, sur les plantes médicinales et les thérapies traditionnelles…) ouvrent des domaines qu’il faut encore explorer. Jusqu’où et comment les bénéfices de la recherche sur de nouvelles thérapies (vaccins, médicaments, modes de prévention) pour les populations locales peuvent-ils être assurés ? Les études de cas font défaut à ce sujet, comme à propos des effets de l’exploitation de la nature comme source de produits à usage thérapeutique. De même, les différences en termes de standards de soin qui peuvent être introduites par un projet de recherche clinique conduisent à s’interroger sur l’articulation entre éthique de la recherche et éthique du soin – sur son versant de la prescription et de la consommation de médicament. D’autre part, les recherches sur les savoirs autochtones concernant notamment les pharmacopées soulèvent des questions spécifiques – notamment en termes de privatisation et d’appropriation des savoirs collectifs par le système des brevets. Plus largement, la recherche sur les médecines traditionnelles et l’efficacité des thérapies ouvre un champ de questions éthiques encore peu explicitées et néanmoins renouvelées en Afrique.

L’enfant et le médicament

D’un point de vue médical, l’enfant est un « sujet sensible » eu égard aux médicaments. Les maladies « de l’enfance » et la vulnérabilité immunologique liée à cette période de la vie exposent l’enfant à la consommation de médicaments. Ces traitements sont souvent « adaptés » à l’enfant à partir de produits définis pour les adultes, alors que les pédiatres réclament des formes galéniques ou des compositions spécifiques issues d’essais thérapeutiques menés auprès d’enfants. Or exposer l’enfant – particulièrement le nourrisson – à des molécules dont la toxicité peut avoir des effets sur sa croissance et son développement soulève la question du risque médicamenteux, que la réflexion éthique « met en balance » avec les effets favorables attendus. Comme l’expérimentation clinique, la prescription de certains médicaments aux enfants peut aussi poser des problèmes éthiques pour des motifs liés au contexte économique et social. Quelles sont concrètement les situations impliquant les enfants qui « posent un problème éthique » autour d’un médicament ? Les pays africains ont-ils été le lieu d’affaires comme celle de l’hormone de croissance en France, mettant en cause la qualité de médicaments trop rapidement  légitimés par les autorités de régulation en partie du fait de la focalisation du service médical rendu sur les enfants ? Les dispositifs de protection des personnes (juridique, éthique) sont-ils aussi performants pour les enfants que pour les adultes ? Quels outils ont été utilisés pour que la recherche, lorsqu’elle est menée auprès d’enfants, prenne en compte son intérêt spécifique, qui peut être différent de ceux des adultes ? Ces questions invitent à examiner de nombreux aspects de la consommation de médicaments par les enfants en contexte africain.

Cet appel à contribution invite à se centrer sur la dimension éthique du médicament en Afrique, abordée par le droit et les sciences sociales. Les communications devront nécessairement aborder la dimension éthique, le médicament, et privilégier l’Afrique de l’ouest et du centre ; elles pourront aussi aborder d’autres aires à la condition d’établir une perspective comparative.

Quatre thèmes seront privilégiés :

• Marché, régulations, diversité et contrôle des médicaments
• Le médicament dangereux : iatrogénèse et sécurité
• Accès au médicament et justice sociale
• Ethique de la recherche thérapeutique
• L’enfant et le médicament
• Hors thèmes, hors Afrique de l’ouest et du centre

Modalités de soumission

Les propositions de communications (abstracts de 300 mots, titre de l’article et mots clés), suivies d’une brève bio-bibliographie de l’auteur, sont à envoyer

avant le 20 janvier 2013,

sous format électronique, sur le site : http://ethicmedafrique.sciencesconf.org/

L’avis du comité scientifique sera rendu fin janvier 2013 et une version provisoire du texte de la communication devra être envoyée pour les juristes par courrier électronique au plus tard le 15 Mars 2013.

Une sélection des meilleurs textes sera opérée aux fins de publication.

Les auteurs dont les textes auront été retenus devront fournir une version complète de leur communication dans les trois mois qui suivront la tenue de ces Journées scientifiques.

Inscription et frais de participation

Toute personne désireuse de prendre part aux travaux de ces journées scientifiques doit se pré-inscrire auprès du comité d’organisation sur le site http://ethicmedafrique.sciencesconf.org/.

Les frais d’inscription s’élèvent à:

• pour les étudiants de niveau Master, les doctorants, participants auto-financés : 5.000 CFA.
• pour toute autre participation : (professionnels, chercheurs, universitaires pris en charge par institution) : 50.000 CFA.
• Participation à une journée : 30.000 FCFA

Ces frais comprennent la prise en charge forfaitaire des repas et la duplication des documents qui seront distribués.

Comité d'organisation

Coordination : Pr Mamadou BADJI, professeur de droit, Centre droit, éthique, santé, université Cheikh Anta Diop de Dakar, Sénégal et Pr Alice DESCLAUX, anthropologue, TRANSVIHMI, IRD, Dakar, Sénégal

Comité scientifique

(en cours de confirmation)

• M. Bernard TAVERNE : anthropologue, IRD, Dakar, Sénégal
• M. Charles BECKER : historien et anthropologue, Centre d’études africaines, Paris, France
• Mme. Aïssatou TOURE : médecin, Institut Pasteur Dakar, Sénégal
• M. Samba Cor SARR : chef de la division de la recherche au Ministère de la santé et de la prévention médicale, Dakar, Sénégal
• M. André CABANIS : professeur d’histoire du droit, université Toulouse 1 Capitole, France
• M. François VIALA : professeur de droit, Centre d’études et de recherche droit et santé, université Montpellier 1, France
• Mme Rachel Yvette KALIEU : professeur de droit, université de Dschang, Cameroun
• Mme Amel AOUIJ-MOURAD : professeur de droit, université Tunis El Manar, Tunisie
• M. Jean-Marie MILLELIRI : médecin, ONUSIDA Dakar, Sénégal
• M. Amadou Moktar DIEYE : professeur de pharmacie, UCAD, Dakar, Sénégal
• M. Raymond MASSE : professeur d’anthropologie, université Laval, Québec
• Mme Claudie HAXAIRE : maitre de conférences en anthropologie, université de Brest, France
• Mme Aline MERCAN : anthropologue, Aix-Marseille université, France
• M. Sylvain FAYE : maître assistant en socio-anthropologie, UCAD, Dakar, Sénégal
• Mme Aïssa DIARRA : anthropologue, LASDEL, Niamey, Niger
• M. Valéry RIDDE : professeur de santé publique, Montréal, Canada
• M. Marc EGROT : anthropologue, IRD, Cotonou, Bénin
• M. Fred EBOKO : politologue, IRD, Dakar, Sénégal
• Mme Carinne Bruneton : coordonnatrice, REMED, Paris, France
• Mme Blandine BILA : anthropologue IRSS/IRD, Ouagadougou, Burkina Faso
• M. Ilario ROSSI : anthropologue, université de Lausanne, Suisse
• Mme Khoudia SOW : médecin anthropologue, MSAS, Dakar, Sénégal
• Mme Carinne BRUNETON : pharmacienne, REMED, Paris
• M. Christian BYK : secrétaire Association internationale éthique, droit, santé